Permohonan Arbitrase

SURABAYA, 20-AGUSTUS-2016

Nomor: 08/BANI/VIII/2016

Kepada Yth.,

Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)

Surabaya

Di Surabaya

Perihal: Pendaftaran Arbitrase

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan sengketa yang terjadi dalam pelaksanaan Perjanjian AKTA KREDIT PEMBELIAN MOBIL Tanggal 03-03-2016 (“Perjanjian”) antara MAHFUD dan MAHMUDAH dan WAWAN, dengan ini kami ajukan permohonan  Pendaftaran Arbitrase kepada Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk menyelesaikan sengketa tersebut. Adapun uraian singkat Para Pihak, Dasar Permohonan, Sengketa dan Tuntutan adalah sebagai berikut:

(1)          PARA PIHAK

PEMOHON :

WAWAN, Tempat/Tanggal Lahir Tulungagung/21 Mei 1987, bertempat tinggal di Perumahan Jaya Sakti No. 04 RT 003, RW 001, Kelurahan Ketanon, Kecamatan Kedungwaru, Kabupaten Tulungagung, Propinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor 3504137005870005;

Pemohon adalah manager dari PT. Suzuku Mobil cabang Tulungagung, anak cabang dari PT. Suzuku Mobil yang berkedudukan di Surabaya sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan di  jalan Rungkut 02, No. 19 RT 006 RW 008, Kelurahan Kali Rungkut, Kecamatan Rungkut, Kabupaten/Kotamadya Surabaya, Propinsi Jawa Timur (“Perseroan Terbatas”), yang dalam  hal  ini  bertindak  berdasarkan Surat Kuasa Nomor: 08 tanggal 01 Maret 2016, demikian sah mewakili Perseroan tersebut.

TERMOHON :

1.      MAHFUD, Tempat/Tanggal Lahir Tulungagung/8 Agustus 1975, bertempat tinggal di Desa Tenggur RT 003 RW 002, Kecamatan Rejotangan, Kabupaten Tulungagung, Propinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor 3504130808750001;(“TERMOHON I”);

2.      MAHMUDAH, Tempat/Tanggal Lahir Blitar/18 Mei 1980, bertempat tinggal di Desa Tenggur RT 003 RW 002, Kecamatan Rejotangan, Kabupaten Tulungagung, Propinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor 3503121805800001;(“TERMOHON II”);

(2)          DASAR PERMOHONAN

Pasal 2 Ayat (1)  AKTA KREDIT PEMBELIAN MOBIL Tanggal 03 Maret 2016

(3)          SENGKETA

1.      Bahwasanya pihak Termohon telah melanggar perjajian yang telah disepakati;

2.      Oleh karena sebagaimana dijelaskan dalam Butir 1 diatas, PEMOHON telah mengalami kerugian materil sebesar Rp. 5.500.000,00 (lima juta lima ratus ribu rupiah).

(4)          TUNTUTAN

PEMOHON menuntut agar TERMOHON:

1.              Melaksanakan kewajibannya sesuai dengan Perjanjian;

2.              Membayar ganti rugi materil kepada PEMOHON sebesar Rp. 5.500.000,00 (lima juta lima ratus ribu rupiah).

Yang bertanda tangan dibawah ini menghendaki dengan sungguh-sungguh agar sengketa tersebut diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir oleh BANI menurut peraturan Prosedur BANI.

PEMOHON

WAWAN